| まちのくすりやさん アポロン | FAX注文用紙 | ↑ 送信方向 |
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| FAX番号: 06-6924-7351 | ご注文枚数: 枚目/ 枚中 |
| ご依頼主 | |||
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| ※フリガナ ※お客様の氏名 | ※ご注文日 | 年 月 日 | |
| ※住所 | 〒 都道 市郡 府県 区 |
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| ※電話番号 | ( ) − | ||
| FAX番号 | ( ) − | ||
| ※メールアドレス | |||
| 送付先 | |
|---|---|
| ■ ご依頼主の住所に送られる場合は省略してかまいません | |
| ※フリガナ ※お客様の氏名 | |
| ※住所 | 〒 都道 市郡 府県 区 |
| ※電話番号 | ( ) − |
| 商品名 | 注文数 | 単価 | 計 |
|---|---|---|---|
| 合計金額 ※合計金額が10,500円(税込)未満だと別途送料800円かかります。 | |||
| お支払方法を次の中から選んでください | 銀行振込 ・ 郵便振替 ・ 代引き |
※お届け希望日、希望時刻は指定がなければ未記入でもかまいません
| お届け希望日 ※注文日より1週間後以降を指定してください。 |
年 月 日 | ||||||
| お届け希望時刻 | ゆうパック 指定なし |
ゆうパック 9時〜12時 |
ゆうパック 12時〜14時 |
ゆうパック 14時〜17時 |
ゆうパック 17時〜19時 |
ゆうパック 19時〜21時 |
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| ヤマト運輸 指定なし |
ヤマト運輸 午前中 |
ヤマト運輸 12時〜14時 |
ヤマト運輸 14時〜16時 |
ヤマト運輸 16時〜18時 |
ヤマト運輸 18時〜20時 |
ヤマト運輸 20時〜21時 |
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■ご記入ありがとうございました。おって商品合計代金 (銀行振込、郵便振替をご希望の場合は、
振込金額と振込先) を連絡いたします。